Informacion Médica | Bare Facials

Medical Questionnaire

Favor de llenar el siguiente cuestionario, de esta manera podemos proveerle un servicio completo y seguro para su salud y la nuestra.

Nombre y apellidos / telefono

Date of Birth

Tiene usted alguna condicion medica, alergia o esta en algun tratamiento medico que interfiera, limite o entienda debamos conocer. Incluya alergias a medicamentos, alimentos o cualquier otro. Tambien si sufre de alguna enfermedad de transmision por sangre o secreciones.

Yes

Si contestaste SI, favor de explicar en detalle.

Dejanos saber si te haz realizado algun tratamiento estetico en los pasados dos meses, en algun otro lugar (microblading, faciales, fibroblast, Eyelashes). Cual tratamiento y fecha.

Persona de contacto en caso de emergencia (nombre y telefono)

Initials

Today's Date

Declaro que toda la informacion provista es verdadera y no he omitido ninguna informacion

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